化學實驗室劇毒化學品申領表模板

單位

申請人

（雙人）

指導人員

聯係電話

劇毒品責任人

存放地點

劇毒品名稱

申請量（克）

實驗方案及

風險評估

申請人

(雙人)

我承諾嚴格執行國家及學校有關劇毒化學品的相關安全管理規定，熟悉該劇毒品特性及應急處理方法，做好安全防範工作，保證所申領的劇毒品用於教學、科研實驗用途，如有違反，責任自負。

簽名：                  日期：      年      月      日

導師意見

簽名：                  日期：      年      月      日

劇毒品責任人意見

簽名：                  日期：      年      月      日

劇毒品櫃管理員意見

簽名：                  日期：      年      月      日